SOCIEDADA ESPAÑOLA DE
FARMACIA INDUSTRIAL Y GALÉNICA

Impreso de Solicitud de Ingreso

Nombre y apellido _______________________________________________________________________________________

Actividad profesional ____________________________________________________________________________________

Institución/Empresa _____________________________________________________________________________________

Dirección _______________________________________________________________________________________________

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Teléfono: _____________________ Fax: _________________ Correo electrónico:_____________________

Domiciliación Bancaria (*)

Titular de Cuenta:
____________________________________________________________________________________________
Nombre del Banco o Caja:
____________________________________________________________________________________________
Dirección del Banco:
Calle:____________________________________________________________________________

Nº:___________ Código Postal: _____________________ Población: _________________________

CÓDIGO CUENTA CORRIENTE

Código entidad
_______________

Código Oficina
_______________

D.C.
_______

Número de cuenta
_______________________

Muy Señores míos, ruego a Vds se sirvan abonar, hasta nueva orden y con cargo a micuenta arriba indicada,
los recibos que les presente la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA INDUSTRIAL Y GALÉNICA.




Firma:

Fecha: ___________ de ________________ de ______

Enviar a:
Juan J. Torres Labandeira
Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Facultad de Farmacia.
Campus Universitario Sur. E-15706 Santiago de Compostela

(*) La cuota de asociado para el año 2003 es de 20,00 €/año